李立新医生的科普号

一些腰腿疼痛的患者，去医院就诊，经过一系列检查后，被确诊为腰椎管狭窄，医生建议手术治疗时，病人都有复杂的心态，心里有一连串疑问：腰椎管狭窄是否非常严重？医师是否诊断正确？是否一定需要手术治疗？还有没有更好的治疗方法？ 通常情况下，忙碌的门诊医师大多没有时间详细回答患者的这些问题，很多患者只好几经周折跑好几家大医院求证，最后好不容易拿定主意，同意手术治疗，这时常有好心的朋友、同事站出来提建议，这些建议有好有坏，最糟糕的建议是：“我认识的某某就是腰椎管狭窄，做手术后瘫痪了。”此时患者的心理负担更重，住进医院治病如同上“刑场”。 病人在寻医过程中怎样才能正确对待腰椎管狭窄？下面我给大家介绍一些常识，患者心里对腰椎管狭窄有了底，就会正确对待疾病，积极配合医生治疗。 何谓腰椎管狭窄人的脊柱由30多节椎体构成，每一节椎体的前部为圆柱体形状，称为椎体部，后部由骨围成环，称为椎管。脊柱的前部负重，后部的椎管容纳脊髓、神经。当脊髓周围的骨组织、韧带组织结构增生，使椎管管径变小，导致脊髓、神经受到压迫，就会出现腰腿疼痛、行走困难等症状，医学上称为椎管狭窄症。 腰椎管狭窄的原因有很多，医学上分为先天性和继发性两大类，以继发性最常见，其中腰椎退行性改变又是引起继发性腰椎管狭窄的最主要原因。与机器久用会磨损的道理相似，稍有不同的是人的腰椎在磨损时会出现自身修复。人体内的自身修复，有的是有利的，有的是有害的，腰椎退变引发的有害修复有骨刺生长、韧带增生肥厚等，此类修复会引起腰椎管狭窄，使脊髓和神经受压迫。 腰椎管狭窄的临床症状主要为腰腿疼痛，但与腰椎间盘突出引起的腰腿疼痛是有区别的。腰椎管狭窄引起的疼痛相对轻，缓慢发病，逐渐加重，多没有明显的腰部外伤史。多数腰椎管狭窄患者，在行走一段时间后会出现下肢疼痛加重，或有明显的沉重感，如同双腿灌满铅，弯腰或下蹲休息一段时间后症状会减轻，可继续行走。但随着病情加重，行走的距离越来越短，但患者在骑自行车或弯腰活动时，可不受影响，这是因为腰椎在弯曲状态下能缓解狭窄椎管对脊髓、神经的压迫、摩擦。也有一些患者，在晚上卧床休息状态下腰腿痛反而加重。这些腰腿痛特点可以用来鉴别腰椎间盘突出与腰椎管狭窄。 腰椎管狭窄的治疗 腰椎管狭窄是一种慢性病，一般不需要紧急治疗，很多病人确诊后，由于种种原因手术延迟1～2年也不会明显影响手术效果。腰椎管狭窄患者出现中度症状就可以考虑手术治疗。手术的目的是扩大椎管减压，单纯的椎管减压手术是非常安全的，而且多数情况下，也不需要用钢棍、螺钉等内固定器械来辅佐固定腰椎。但若腰椎退化严重，或伴随腰椎滑脱等，则需使用内固定物。内固定应用加大了手术难度，但手术由经验丰富的医生施行，患者仍然是安全的。 保守治疗的主要措施是腰背肌功能锻炼，以加强腰椎的稳定性，缓解疼痛。生活中，患者会不自觉地使腰部保持前弯姿势，这种姿势可以缓解腰腿疼痛，但久而久之会引起腰背肌肉劳损，出现新的疼痛，需要引起注意。骑自行车、游泳一般不受限制。封闭治疗有一定的疗效，物理治疗也可采用，止痛药物可选用阿司匹林类。对腰腿疼痛比较重，身体情况差，不能耐受手术，又有胃病不能长期服用阿司匹林类药物的病人，可尝试采用经皮电刺激止痛。 由于腰椎管狭窄表现为慢性病程，保守治疗的原则是对症，长远疗效不太理想。病人的心理状态和对疼痛的耐受程度也与治疗效果有关。我们常看到一些病人，腰椎管狭窄严重，但从未间断工作，而一些病人病情不太严重，却既紧张又痛苦。因此病人应积极进行心理调整，正确对待腰椎管狭窄这种慢性疾病，这也是治疗中获得疗效的一个关键因素。手术治疗适合中度以上症状的患者，效果良好。

手术指征 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程。 腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压，所有嵌压神经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果不理想。有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论上讲，可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)。 多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法，相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年，其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。 近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28 例两平面解剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引起症状，5例(18%)认为是两平面引起症状，减压手术仅在认为引起症状的1～2个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一平面减压手术，术后效果与两平面狭窄者相似。植骨融合问题 近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术：伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明， 同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱，术后随访8.6年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发现未行融合者骨质长入椎管较多，临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效果。Postacchinit 和Cinotti等人发现，术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于4个方面：①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险。②弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱，表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节切 除超过50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术必然要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除＞50%会引起不稳定，应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单侧或双侧小关节内侧部分切除(＜50%)，对脊椎的稳定性影响甚微。脊柱内固定 植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：①纠正脊柱畸形；②稳定脊柱；③保护神经组织；④降低融合失败或提高融合率；⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为：①稳定或纠正侧凸或后凸畸形；②2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱；④屈伸位X线片显示，椎体平移超过4mm，成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是有益的。手术疗效 腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好。文献中取得疗效满意的差异较大(26%～100%)，不少作者的结果表明，术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平均8.2年症状又复发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又加重。Katz等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者。影响手术效果的因素 2.7.1 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大。在一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为42%，而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%)，无该病者为80%。有资料表明：术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似，但对减轻下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经症状。 2.7.2 其他因素 满意的手术效果取决于：①病人选择适当；②术式确定正确；③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果，其中40例疗效不满意，认为主要原因为：①术前全身情况差；②存在多种疾患；③背部症状较下肢症状突出。④以往腰椎有手术史者，腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明，在腰椎手术中发生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。危害 腰椎管和神经根管因为骨性、纤维性增生或椎间盘突出导致一个或多个平面官腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生下肢运动、感觉和肛门膀胱的括约肌功能障碍等，称为腰椎管狭窄症。 治疗传统的针灸、按摩、封闭等疗效不很确切。外科手术治疗，不少的患者出现术后的顽固性疼痛、粘连、损伤等，引起的大小便障碍等较为常见。目前西医对本病的治疗主要依赖“曲马多、美施康定” 止疼药或“镇疼 泵” 等，对病人创伤很大。霍主任在国内首次提出中药“筋膜冲击” 疗法，并研制开发了“逐淤息痛饮”、“逐淤通便饮”系列方剂，软坚、散结、活血、消肿、温阳、益气、补脾、通经、抗纤维化，迅速缓解病人疼痛、麻木、萎缩以及二便障等，弥补了西医外科手术治疗椎管狭窄、椎间盘突出风险高、创伤大、而且术后多发后遗症的临床缺憾。使使腰椎管狭窄、椎间盘突出症的治愈率进一步提高，近年来康复的患者遍布世界各地。

以往，对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗，因为认为该病总是进展性的，然而，近年来的研究结果表明，应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手术治疗。 非手术治疗的方法包括：用药、改变活动方式、应用

有明显的腰腿痛症状和间歇性跛行。患者常在步行一、二百米时产生腰腿痛，弯腰休息一会或下蹲后症状会立即减轻或消失，若继续再走，不久疼痛又出现。脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻。少数病例因压迫马尾及神经根而影响大、小便，甚至造成下肢不完全性瘫痪。椎管狭窄病人往往主诉多而体征少。检查脊椎偏斜不明显，腰椎正常，只是后伸痛。直腿抬高试验正常或只有中度牵拉痛。少数病人下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。

本病多发生在中年以上，男多于女，这可能是男性负重大，下腰椎管呈三叶草形较多，神经根周围保留间隙小，易出现压迫症状的缘故。 患者一般有较长的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎间盘突出者重，劳累或外伤可诱发疼痛，或使症状明显加重。神经性间歇性跛行为进行性，跛行距离自数百步减至数十步，蹲位或坐下休息后缓解。下肢疼痛沿腰或骶神经支配区放射。 侧隐窝狭窄症是神经根受到相邻结构的机械性压迫，不适于保守治疗。牵引只适于压迫不重者。对已确诊者应选择手术疗法，彻底解除神经根压迫，对手术技术要精益求精，避免不必要的扩大减压，以免影响脊柱节段间的稳定性。

经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。手术指征是： (1)活动后腰痛及双下肢痹痛，肌肉萎缩，影响生活工作，经保守治疗不愈者。 (2)间歇性跛行加重，或站立时间渐缩短者。 (3)神经机能出现明显缺损者。 手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。比较新的技术有脊柱非融合技术，如棘突间撑开装置及椎弓根钉弹性固定装置。

常用的保守治疗有：手法治疗 ：手法治疗的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘连，使症状得到缓解。常用手法为按揉法、扌衮法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动。针灸治疗 ：可取腰阳关、肾俞、大肠俞、气海俞、命门、环跳、风市、委中、昆仑等穴位，每日1次，10次为一疗程。药物治疗 ：对神经根的无菌性炎症可采用镇痛消炎药物如扶他林、芬必得等。中药治宜温通经络、强壮筋骨，可用补肾壮筋汤加减，常用药如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、续断等。气虚血亏者加黄芪、党参、当归、白芍。腰腿冷痛者加鸡血藤、独活、桂枝、淫羊藿等。封闭治疗 ：可用硬膜外封闭，能消除肿胀，松解粘连，缓解症状，常用醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因10ml，每周一次。医疗体育 ：可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。

腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病，一半以上的腰痛病是该病所造成的。绝大多数的腰椎间盘突出症可以行保守治疗，还有约15%的患者因为各种原因需要性手术治疗。传统的开放式手术在各级医院仍在开展，因其存在创伤大、恢复时间长、术后并发症多等原因，骨科医生进行了长期的研究发明了多种微创手术方法。但是随着技术的进步和人民对生活质量要求的提高，越来越多的医院开展了针对该病的微创治疗，取得了与开放手术相当甚至更好的疗效。目前使用最多的是椎间盘镜技术（MED），另外还有化学溶核术、经皮激光椎间盘减压术、经皮穿刺腰椎间盘摘除术等。总的来讲这些技术均具有创伤小，安全性高、恢复快。并发症少等特点。现将常用的微创技术作个简单的介绍。1 化学融核术 胶原酶椎间盘化学溶解术1963年Smith首次报告将木瓜凝乳蛋白酶注入到腰椎间盘内,治疗LDH。国内报道其效果优良,但因治疗有效率低于标准的椎间盘切除术,并发症率却很高,髓核化学溶解术已在美国停止应用。2 臭氧溶核术经皮穿刺腰椎间盘臭氧溶核术治疗腰椎间盘突出症,1998年报道椎间盘内注射臭氧-氧气(O3-O2)混合气体可有效改善腰椎间盘突出症患者症状,是近年来在欧洲国家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是:臭氧氧化髓核中蛋白多糖,破坏髓核细胞,抑制免疫反应,抗炎镇痛作用。结果显示臭氧消融疗效最好的是膨出型和突出型,优良率在92%以上。脱出型疗效较低,钙化型无效,考虑这两型椎间盘髓核已经明显脱水变性,故臭氧对其作用不大。由于臭氧为强氧化剂,甲状腺功能亢进或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者应列为相对禁忌。因此,根据临床分型合理选择病例是提高疗效的前提。臭氧溶核术国内外报道尚未发现严重不良后果但其复发率常较外科手术高,常需改行外科手术治疗。3 经皮穿刺技术（1）刺激光椎间盘减压术(PLDD)经皮激光椎间盘减压术于1986年成功应用于临床,利用激光高能量产生的局部生物效应,即气化、变性、消融突出的椎间盘髓核、减低病变椎间盘内压力,使突出的椎间盘回缩,解除对脊髓、神经根的刺激、压迫。90年代末引进我国。(2)经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)1975年,Hijikata首先采用PLD,开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出之间的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘,在纤维环上钻孔、开窗,摘除部分髓核,降低椎间盘内压力,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩,部分病人临床症状改善不明显。(3)经皮腰椎间盘切吸术（PLD)1985年,Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器,将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出,降低椎间盘内压力,减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。可回纳的椎间盘突出是APLD的最佳适应证。禁忌证则为影像学显示椎管狭窄;椎间盘突出伴钙化;小关节内聚等。由于其对髓核的切除系盲切,且无法直接对突出部位予以切除,术后优良率及复发率仍不能让人满意,在近年内镜技术迅猛发展后,APLD已很少被采用。4 髓核成形术 20世纪90年代,随着高能射频技术和激光技术的发展,国外一些学者将其引入脊柱疾病治疗领域,如经皮低温等离子射频消融髓核成形术和椎间盘内电热疗法髓核消融、纤维环成形术(IDET)。IDET可为慢性腰痛的治疗提供一个可选择的途径,但不能替代传统手术。5 显微镜及内窥镜辅助技术(1)腰椎间盘切除术是传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合。显微镜辅助下的椎间盘手术最早可以追溯到1977年Caspar等为显微脊柱外科所作的开创性工作。认为显微外科椎间盘切除术在大多数情况下都优于其他经皮介入技术,是大多数需手术治疗的患者可选择的治疗方法。(2)镜下椎间盘切除术(MED) MED实质是开放式腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化,即在传统的后路椎板间开窗髓核摘除的技术基础上引入了脊柱内窥镜的微创手术,术中只需咬除少部分椎板边缘即可完成手术,最大限度保持了腰椎的稳定性,减轻了术后硬膜囊粘连。优良率94%~99 4%。MED技术使腰椎间盘的手术治疗更趋向微创化、有效化,是未来发展和努力的方向。综上所述,微创技术在治疗LDH方面已取得很大的进展,其具有创伤较小、疗效确切、并发症较少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点,深受医患双方欢迎,已成为治疗LDH的新趋势。然而,在倡导微创的同时,也不能全面否定传统的开放手术,传统的后路开放手术仍占据主流地位,并常常成为微创手术的补救措施,二者之间不是相互排斥的,其各有所长,要根据不同情况选择不同的治疗方法。需要严格掌握各种疗法的原理、适应证及禁忌证,对患者采取个体化的治疗方案,明确而不盲目扩大适应证,使这些技术不断完善、创新,做到真正的微创。

股骨头坏死是各种原因引起的股骨头内血液循环障碍而导致股骨头内骨组织的坏死和吸收，进而出现股骨头的变形。临床上主要表现为髋关节处的疼痛和功能障碍。导致的股骨头坏死的主要因素有下列几种： 1.酒精性股骨

对于上班族而言，导致其颈椎生理曲度变直的根本原因主要与长时间坐着办公有关，人体保持同一姿势时间过长，就会造成相关肌群的疲劳痉挛，长期下去就会造成人体相关关节和肌肉的生理改变。因此，主要以日常防治以及改变生活工作习惯为主： 1、工作生活时，保持正确的坐姿，不要长期保持同一坐姿，尽可能减少使用电脑的时间，每隔一个小时，可以起身走动走动，或者做做颈椎保健操。 2、不要躺着看电视、看书。 3、多参与适当的体育运动，如羽毛球（特别是吊高球）、游泳（蛙泳最好）或者颈椎瑜伽，毕竟，运动是颈椎病的最好治疗方法。 4、使用特制的矫形枕头（放在脖子下面），高度为10~12公分，每天1~2次，每次0.5~1个小时。动态的颈椎矫形枕头效果更好。这种方法又叫体位牵引。 特别需要注意的是，出现颈椎生理曲度变直的症状，不要盲目进行按摩、推拿，因为不恰当的反复牵引可导致颈椎附着的韧带松弛，加快退行性病变，降低颈椎的稳定性，使颈部的肌肉韧带等长期处于非生理状态，会造成慢性损害，所以在治疗过程中应注意颈椎生理曲度弯曲的恢复和保持。 还要强调的是：颈椎曲度异常的治疗是一个较为长期的过程，通常需要2~3月以上的时间。持之以恒是保证疗效的关键。坚持、坚持、再坚持！